О нас
Команда
Книга памяти
Документы
Планы
Новости
Телемедицина
Помочь сейчас
контакты
О нас
Книга памяти
Документы
Планы
Новости
Команда
Телемедицина
Помочь сейчас
контакты
О нас
Книга памяти
Документы
Планы
Новости
Команда
Телемедицина
Запись на консультацию
Заполните эту предварительную анкету перед консультацией
Как к Вам обращаться? (Ф.И.О)
Если Вы обращаетесь за помощью к психологу, то сообщите Ваш основной запрос
Сколько лет ребенку?
Рост ребенка
Вес ребенка
Принимает ли какие-либо лекарства ребенок в данный момент (заполнять с дозировкой)
У ребенка отмечается аллергия на препараты?
Да
Нет
Как у ребенка проявилась аллергическая реакция?
Отмечалась ли у ребенка ранее неблагоприятная реакция на другие лекарства. Если отмечалась, то на какие?
Да
Нет
Опишите реакцию на данные лекарства
Есть ли у ребенка аллергические реакции не связанные с приемом медикаментов (например: на домашних животных)?
Да
Нет
Как именно проявлялась аллергия?
Есть ли еще информация о ребенке которую Вы хотите сообщить?
Какие средства реабилитации использует ребенок?
Используете ли НИВЛ, ИВЛ, откашливатель, кислородный концентратор?
НИВЛ
ИВЛ
Откашливатель
Кислородный концентратор
Не используем
Другое
Если выше вы выбрали вариант Другое, укажите чем именно вы пользуетесь?
Есть ли гастростома, трахиостома, цистостома, колостома?
Гастростома
Трахиостома
Цистостома
Колостома
Нет
Другое
Если выше вы выбрали вариант Другое, укажите что у вас
Прикрепить сканы документов, выписок, заключение врачебной комиссии о необходимости получения паллиативной помощи
В случае, если Вы записались на консультацию к психологу, какой вопрос Вы хотели бы обсудить? Или опишите проблему
Я согласен(-на) с Политикой конфиденциальности
Отправить
О нас
Родителям
«Елизаветинский детский хоспис»
ИНН получателя платежа: 5017998805
КПП получателя платежа: 501701001
ОГРН: 1145000006910
БИК: 044525097
Банк получателя платежа: ООО «АТБ» Банк
Расчетный счет получателя платежа: 40703810800000000032
Контакты
Новости
Документы и отчеты
Книга памяти
Благотворителям
Волонтёры
Планы
Команда
Телемедицина
О нас
Контакты
Новости
Документы и отчеты
Книга памяти
Родителям
Благотворителям
Волонтёры
Планы
Команда
Телемедицина
Политика конфиденциальности
«ЕЛИЗАВЕТИНСКИЙ ДЕТСКИЙ ХОСПИС»
ИНН получателя платежа: 5017998805
КПП получателя платежа: 501701001
ОГРН: 1145000006910
БИК: 044525097
Банк получателя платежа: ООО «АТБ» Банк
Расчетный счет получателя платежа: 40703810800000000032
Политика конфиденциальности
Made on
Tilda